上海市公共卫生临床中心蹲点记:我在上海“战疫堡垒”的两天两夜

抵达上海市公共卫生临床中心大门前,拦起了长长的检查通道。“这里是医院啊?”等待测温登记的司机探了探头,眼前只有一片郁郁葱葱。

在中国,总有些地名,与绵长的传统文化有着千丝万缕的默契。《汉书・蒯通传》有云,“边城之地,必将婴城固守,皆为金城汤池,不可攻也。”

北有“小汤山”,而17年前,一场非典大疫中,距离上海市区约60公里外的海边,也筑起了一座称得上固若金汤的“战疫堡垒”。

今年1月,堡垒内外,战斗的号角声再起。在堡垒的两天两夜里,一场场没有硝烟却惊心动魄的生死战,悄然上演。

【日夜】

“天好的时候,就绕着比现在还要空旷的小路跑步。你看那树林,现在多茂密。”上海市第六人民医院重症医学科主任李颖川站在A3病区远眺回忆着。2013年,也是站在这里,他参与了H7N9禽流感的治疗。“那会儿没现在紧张,这次我来两周多了,活动范围就在这么一块巴掌大的地方。”

“巴掌大”的地方,是上海此次直面新冠病毒肺炎治疗的主战场。3层米黄色小楼外5米拉起同色隔离线,两名保安时刻驻守,劝退所有可能“误入”的人员。在公卫中心,一栋楼便是一个病区――A3收治重症与危重症,A1收治轻症,A2、A4病区已投入随时待命状态,如有需要,即刻投用。原本院内收治的其他传染病患者,早在新冠肺炎疫情爆发之前已被转至B区,几乎隔着整片院区遥遥相望。

住进公卫中心的第一夜下了场雨。在这里,除了雨声,几乎一切都是静悄悄的,可若走进了听,是机器绵长的滴滴声,和专家们时高时低,甚至擦出些“火药味儿”的讨论争辩声――

“怎么说到我的病例的时候就要快点了?”“那是说明病情稳定,你该高兴。”

“我们评估希望可以考虑逐步对患者脱机。”“我们的建议是,再等等。脱机可能不会那么顺利,看看24至48小时的肺动脉血流量(PF)指数。”

隔空对话,在公卫中心每天、每小时甚至每分钟都进行着。“关”在A3病区的重症专家们通过一块小小屏幕,与外界随时保持联系;而另一端,是也日夜无休、灯火通明的防控东楼304会议室,高级专家指挥组成员们在这里为治疗出谋划策,全力调配。

304会议室忙而不乱。前方有3块屏幕,连接着A3病区患者的生命体征、A3病区医生办公室与走廊,以及可用于查看各项化验、检查病史报告的大屏。靠墙的小黑板上,记录着A3病危、病重和专家床位分配的详细内容。冰冷的数据记录着漫长而艰辛的过程:2月4日气管切开、2月6日上体外膜肺氧合(ECMO)、82岁……如今,A3还有最后几名危重症患者,几乎代表着上海最高重症医学水平的瑞金、仁济、市一、市六医院重症医疗组团队为他们守护着每个日夜。

这一天深夜近10点,小屏幕上开始有人走动,紧接而来的,是上海市第一人民医院重症医学科主任俞康龙的一夜未眠。他“包干”的321床患者“老毛病”又犯了――血压异常波动,稍有刺激就飙高,但对镇定剂又非常敏感,用上一点药,数字又跳崖似的往下掉。那是他插管第28天、上体外膜肺氧合(ECMO)的第7天。从生死边缘拉回来的患者,还可能一次又一次滑向危险――高热、血压急升急降、血氧值暴跌……“一切意外几乎都是没有征兆的,你能和病毒讲道理吗?尤其是危重症患者,累及全身脏器系统后,这道题就越来越难解。

“大家现在仿佛在练武――患者稍有风吹草动,就是一宿一宿的站桩。”前一日,原本病情稳定的301床患者突然高热,医疗组组长、仁济医院重症医学科主任皋源在床旁,一守就是2个小时。清晨难得放空的间隙,李颖川和皋源站在清洁区走廊里。脱下了层层防护,彼此才惊觉,旧友的白头发又多了不少。“我宁可要再多点白头发,也不要高血压。”两人互相打趣,久久地才听见一声叹息。

“患者血压高,我们血压也高;患者血压低,我们血压可能更高。”接近知天命之年的专家们,自身也有着或多或少的慢性病。3月1日上午,高级专家组成员、中山医院呼吸科主任医师朱蕾强撑着听完了几例病例会诊,依依不舍地站起身,向屏幕内外的同道们作揖――他的血压接连几日波动很大,喉咙嘶哑,“再留在这里反而添乱。”高级专家组组长、华山医院感染科主任张文宏努力把气氛调节得轻松,“他水平比较高、话也比较多,对于他的暂时离开,我还是依依不舍的。”

对于外界用“神仙打架”来形容的评价,专家们一笑了之。或许也曾有过针对治疗方案的剑拔弩张,但朱蕾脱下白大褂走向电梯时,笑眯眯的眼角依然有些湿润,“挺舍不得他们的,当然。”

【坚持】

手机的弹窗新闻显示,又一批轻症患者从公卫中心出院了。晓晨点开双指放大图片看了看――是她陌生却又熟悉的,住过2周的A1病区。“现在妈妈也出院了,就剩爸爸在A3病区。但我们一家人都相信医生,会没事的,一定没事的。”

年前,晓晨去外地出差,回到上海后,开始有轻微不适。“爸爸那时候还带我去刮痧。”如今说起来,她还有些懊悔,“完全没往新冠肺炎想,以为就是感冒着凉。”第二天,晓晨发热了,“在医院煎熬两晚,躺着看天花板,就像等待审判结果那样。”

两次核酸检测阳性的判决下来了,新打击接踵而至:父母双双感染,“我哪里都不去的呀!我除了买买菜,都不怎么出门的呀。”晓晨妈妈60多岁了,这周初才回到久违的家中,第一顿饭就是饺子,“要团圆的,等老头子出来,早日团圆。”

这对老夫妻都是皋源分管的患者。“这次新冠肺炎最特殊的一点是,危重症患者病情发展的速度太让人措手不及了。我看到他的时候,情况已经很差了。”患者的情况皋源几乎倒背如流:2月2日晚,晓晨爸爸入住公卫中心;5日病情加重,呼吸窘迫、CT表现肺部病灶愈发严重,转入A3病区;8日从重症转为危重症,予以插管通气;11日气管切开;13日凌晨6时,紧急启用ECMO。

他是皋源进入公卫中心救治的第一名危重症患者。“整个人都发紫了。”他这样形容,“严重低氧到什么程度呢?给他吸纯氧,血氧饱和度仍然只有80。正常人群至少在95以上,检测仪设定低于92时会报警,机器就持续在发出滴滴声,那一瞬间真的像走进枪林弹雨。

“新冠肺炎累及多脏器、多系统”,这句冰冷的话,让专家们流了无数汗。最明显而棘手的就是肠道功能障碍,“ECMO是用来代替患者心肺功能的,让患者自身器官休息,血液从体内到机器里循环一圈再重回体内,如果腹腔压力太大,没有足够的血流量,ECMO的作用就难以保证。”药物、灌肠、留置肛管、人工抠便……整整一周,团队为了让患者的腹压降下来,经常在床旁一折腾就是一两个小时。最紧急的时刻,晓晨爸爸的血压飙升至200,“尽快控制!不然有脑血管意外风险!”

“新冠肺炎阻击战打到后期,便不再是对抗新冠病毒本身了。”瑞金医院重症医学科主任瞿洪平说,这些危重症患者中,已有多名核酸检测转阴,最大的困难还是肺部改善这一关。“为什么叫大白肺?你看CT报告就很直观,白花花的一大片。病毒带来的后遗症就是病灶吸收特别慢。轻症患者大约需3至4周时间恢复,这些重症患者,时间难以预估。”

可拖得久了,新难题又接踵而至。“重症医学科医生其实最怕的就是这几个字:继发感染。”皋源说,危重症新冠肺炎患者本身免疫力就极度低下,ECMO、插管等有创治疗又破坏了皮肤这第二道屏障,空气中若有细菌,可能导致血流感染;短期使用少量激素以减少肺部渗出,但一些药物也可能引起肠道菌群紊乱;用了抗生素,则可能导致耐药性……耐药菌大多为条件致病菌,健康人群不会得病,但这些危重症患者容不得一丝失误,“我们只能对可能出现的隐球菌、曲霉菌等追着打。”

近年来,二代测序技术被普遍用于威胁全球的重大传染病疫情防控中,菌体的“个性”使得临床医生难以凭经验在病例中发现它们,但通过对宏基因组进行测序――如同“撒网”,可无差别地检测各种病原体。每天,重症患者的痰培养、血培养样本从公卫中心送至中山医院微生物实验室,24小时后,报告传至高级专家组成员、中山医院感染科主任胡必杰的手机上。“正常需要两三天,有了培养结果,我们能对抗生素的合理使用进行进一步规范。”

每一步如履薄冰的操作,都为了一个目标:让危重症患者病情避免加重,通过综合治疗尽快好转。“大家总说人体是精密的仪器,现在躺着的重症患者,和所有的治疗仪器组成了一个大方阵,你得调配它,让主机恢复改善。”李颖川在病房门口拍了张照:躺着的患者床旁围着ECMO、CRRT、呼吸机、十几台推注泵……五颜六色的电线凌乱又规则地交缠,无声守候着每一个数据。

按规定,入驻公卫中心支援的医护人员工作时间为2周,但这一批医疗组专家们,已经在A3病区驻守满月。“别说一个月,只要有希望就坚持到底吧,我们对这些患者总得有个交待。”

【平衡】

“是药三分毒,这两天先停用中药吧,观察一下再定后续方案。”

说出这句话的,是高级专家组成员、龙华医院呼吸内科主任张惠勇。304会议室安静了一下,紧接着爆发出一阵掌声和善意的笑声,“新鲜事啊,中医大家主动要求停药!”

“年年都有中西医不和的传闻,其实双方只是缺少互通交流的渠道。”皋源由衷赞叹,“重症医学科、中医科,听起来八竿子打不着的两个专业在疫情相遇了,还结合得很好。”

本次救治期间,上海采取“一人一策”治疗手段,有时候,甚至同一个患者采取“一天一方案”。“这就是中医理念的一种表现吧,多一味、少一味药都对患者有影响。”在公卫中心,中医药救治新冠肺炎覆盖率已达80%以上,重症医学专家们从只知道“大承气汤”,到也能说出几句“健脾化湿、祛浊理气”,看在眼里的中西医结合方案真正为患者解决了大难题。

324床患者是李颖川主管的。高血压、糖尿病、甲状腺功能减退、轻度精神障碍……除了复杂的基础疾病史外,患者最大的问题也是腹胀。他主动找到了曙光医院呼吸科副主任医师徐贵华,“能不能用中医方法来试试?”

大承气汤是是中药名方剂,具有峻下热结的功效。在A3病区,消化道障碍患者大多使用过该方,但324床患者的收效始终甚微。“中医讲望闻问切,舌苔是重要的观察环节,好在患者清醒能对答,我就打算近距离触诊。”徐贵华记得,她的舌苔呈现非常典型的白厚腻状,舌质大且两侧有齿痕。“我当时觉得可以鼻饲,但西医专家们担心是否会增加患者的胃肠负担。”

高级专家组成员、瑞金医院急诊科主任毛恩强解释,“危重症患者的体内液体平衡很重要。若给药多了,只进不出,内环境紊乱,容易引发水肿危及生命。”不过,大家仍愿意试试中医专家的方子――丹参、白术、苍术、茯苓、藿香、厚朴等十二三味中药熬成汤剂,每次50毫升、每日四次鼻饲给药,帮助腹胀的24床患者缓解消化道不适。

第一次触诊患者腹部时,徐贵华说,“像一面鼓,轻拍发出砰砰声。”此后,每隔3天,徐贵华都去她床旁报道:23日,舌苔变为薄腻;26日,增加和胃理气的几味药;29日,大便终于成型了,腻苔褪去,舌头呈淡红色,“这就说明气血回来了,她慢慢能自主吸收,肠胃功能才会恢复。”

生理健康与心理健康、西医诊疗与中药古方、用药与不用药……“救治是个系统工程,你得把握主要矛盾,牵一发则动全身。”皋源说,不仅中西医之间讲求平衡,西医治疗的每个环节之间更需平衡,用“对”药不仅指品种、还有剂量。“危重症患者的体内代谢异常,就拿抗凝和凝血来说,用多少能保证ECMO正常运作,但器官不出血?人体不是蓄水池,能简单的放水抽水,组织间隙都可能充盈药物,绝不能武断叠加。

【相守】

304会议室隔壁,有一张简陋搭建的床。黑色旧沙发上铺着白床单,实在太累的时候,熬夜值守的医务人员会在这里小憩一会儿。从窗外出去,是茂密的杉树林,和一望无际的茫茫天色。

“公卫中心占地500亩,外面一圈树林,占地也有500亩。”后勤负责人张晔说,为了保障周边居民和农田的安全,树林紧紧把公卫中心包裹着,宛如一座真正的堡垒。公卫中心主任朱同玉说,“我们的目标,就是做好上海市民的健康堡垒、生物安全的绝对底线。平日,公卫中心住院患者约逾千人,200位医生即可游刃有余;如今,最多只有250名住院患者,但在市卫健委和申康中心的全力支持下,我们配备了170位医生和300余位护士。

医院管理因此也面临着一场大考:里外完全分隔的两个世界、严格的14天医学观察期、高标准检查检验保障、全方位无死角院感升级……在这里,A区共327张负压病房床位,1.5毫米的优质电解钢板将病房打造为封闭箱体,带有颗粒状污染物的排风顺着梯度流向统一滤网,推开房门时需要多花上一些力气;院内有5G发射塔、60余台4G通话对讲机,保证全国专家都能实时沟通;公共区域内,每天两次1000ppm的含氯消毒液清洁地面,电梯间、洗手间、桌椅墙壁挂件均2至4小时消毒一次,每一间宿舍外,都挂有免洗手消毒液,标注着工勤人员签名;全市唯一建于医疗机构内的焚烧炉专门用于医疗废弃物处理,装运垃圾袋的黄箱子使用完毕后,将浸泡在2000ppm的消毒液内半小时;全市唯一建于医疗机构内的救护车洗消中心,让转运确诊患者的120车辆能安全干净地返回市区……张晔说,自己检查的诀窍就是“闻”,“酒精和氯气都有明显的味道,我在院区里随机抽查,好多同事也义务做起了啄木鸟。”

接近晚7时,从下午场的会诊中喘了口气的专家们来到食堂,厨师长金东辉从值班室走出来,“老师们,除了饭菜还有鸡汤面和牛肉面。”最晚凌晨1时,他也接到过304会议室的订餐电话,“馄饨、水饺、蛋炒饭点得最多,也快,每天我们准备500份的量,争取让大家吃饱吃好。”他是金山本地人,浓浓的乡音透着淳朴,“在这里工作?怕是不怕的嘞,专家们都在一起呀,为老百姓付出呀,我做点力所能及的,吃饱肚子才好干活。”

草草吃完饭,胡必杰和公卫中心感染科副主任凌云又回到了防控东楼。这或许是他们一天中最快乐,神经却也最紧绷的时刻――拟定明日出院患者名单。咽拭子3次、肛拭子1次阴性是基本配置,CT报告也得反复对比查验,“我给自己3个灵魂拷问。”胡必杰笑笑,“第一,出院后患者会不会转阳性?第二,病灶吸收了,还会不会转移?第三,T淋巴细胞亚群血指标是否正常,免疫力是否真的恢复?走出了公卫中心这扇门,可绝不能二进宫啊。”

“晚上还有和武汉专家的连线,讨论病理解剖的新进展,大家休息一下快回来。”公卫中心党委书记卢洪洲探头在304会议室外喊了一声。重新披上白大褂的医生们快步穿过走廊,两旁堆成山高的捐赠物资上,大多贴着加油纸条――“抗击新冠肺炎,我们与你同在。”